ZTM Björn Roland | ZÄ Andreas Seyfer | DR. Orcan Yüksel
ATLANTIS, XiVE

Individuelles Emergenzprofil als Basis für ein perfektes ästhetisches Gesamtergebnis

Zusätzlich zum chirurgischen Können sind in der Implantologie  eine hohe prothetische Kompetenz und fundierte zahntechnische  Fertigkeiten ausschlaggebend für ein gelungenes Ergebnis.

ZUSAMMENFASSUNG

Patient:
Bei einer 18-jährigen Patientin fehlten aufgrund einer Hypodontie die beiden lateralen Schneidezähne.

Herausforderung:
Nach einer kieferorthopädischen Vorbehandlung sollten die Lücken regio 12 und 22 implantologisch geschlossen werden. Hierbei waren die vestibulären Knocheneinziehungen auf beiden Seiten auszugleichen. Zudem sollte das Weichgewebe so konditioniert werden, dass mit keramischen Implantatkronen dieser hochanspruchsvollen Situation Rechnung getragen wird.

Behandlung:
An die kieferorthopädische Vorbehandlung schloss sich die Insertion von zwei Implantaten sowie die laterale Knochenaugmentation an. Das erste Provisorium diente dem Lückenschluss während der Einheilphase. Mit dem zweiten, im Praxislabor hergestellten Provisorium wurde das Weichgewebe ausgeformt. Die Übertragung des Emergenzprofils auf das Implantatmodell erfolgte in enger Abstimmung zwischen Praxis und Labor. Es wurden individuelle CAD/CAM-Abutments (Atlantis) gefertigt und diese zusammen mit individuell verblendeten keramischen Kronen in den Patientenmund eingesetzt.

Implantologie ist kein Einzelkampf. Vielmehr gefragt sind Teamplayer (z. B. wie im vorgestellten Fall Kieferorthopäde, Chirurg, Prothetiker und Zahntechniker), die alle ihren Anteil zum ästhetisch-funktionellen Therapieerfolg beitragen. Unter anderem bei der Ausformung sowie Übertragung des Emergenzprofils im ästhetisch relevanten Bereich ist die enge Kommunikation zwischen Zahnarzt und Zahntechniker unentbehrlich. Das Ausformen des Weichgewebes nach einer Augmentation und das Erarbeiten des optimalen Implantataustritts wird durch die provisorische Restauration gewährleistet. Die provisorischen Restaurationen, die Abformungen, das Übertragen des Weichgewebsprofils auf das Modell sowie das Herstellen der Aufbauten und Restauration bedürfen einer guten Abstimmung. Das optimale Emergenzprofil sowie dessen Morphologie sollten während der präprothetischen Arbeiten ermittelt werden. Um die sorgfältig konditionierte Weichgewebssituation auch für die definitive Restauration beizubehalten, sind individuelle CAD/CAM-Abutments und die vorherige Herstellung eines individuellen Abformpfostens unverzichtbar.

PATIENTENFALL

Die 18-jährige Patientin wurde von der kieferorthopädischen Praxis an den Implantologen überwiesen. Die lateralen Schneidezähne im Oberkiefer waren nicht angelegt und sollten mit Implantaten imitiert werden (Abb. 1). Hierfür wurde jeweils in regio 12 und 22 ein Xive-Implantat inseriert. Um den vestibulären Knochendefekt auszugleichen und somit die Basis für ein ästhetisch gelungenes Ergebnis zu legen, erfolgte nach der Insertion eine laterale Knochenaugmentation (Abb. 2). Danach wurden die Implantate mit Verschluss-Schrauben abgedeckt und die Situation verschlossen. Die erste provisorische Versorgung fand in der kieferorthopädischen Praxis statt. Die Konfektionszähne wurden über Brackets in die kieferorthopädische Apparatur eingebunden (Abb. 3). Nach einer dreimonatigen Einheilphase konnten die Implantate freigelegt werden. Die krestale Schnittführung bei der Rolllappentechnik wurde leicht nach palatinal versetzt durchgeführt, sodass das Weichgewebe etwas nach vestibulär unter die labiale Schleimhaut „gerollt“ werden konnte. Diese minimalinvasive Verdickung des Zahnfleischs war die Grundlage für die Weichgewebskonditionierung.

LABORGEFERTIGTES PROVISORIUM (PRAXISLABOR)

Die laborgefertigte provisorische Versorgung wurde im Praxislabor hergestellt. Zuvor erfolgte eine geschlossene Abformung auf Implantatniveau mit den Xive-Übertragungsaufbauten PickUp. Um das Weichgewebe optimal auszuformen, wurden vom Zahntechniker verschraubte Kronen gefertigt. Hierfür bieten die präfabrizierten EsthetiCaps eine gute und effiziente Möglichkeit. Auf Wunsch der Kieferorthopädin wurde mesial zu den mittleren Schneidezähnen ein Abstand von 0,5 mm belassen, damit die Incisivi kieferorthopädisch nach distal-palatinal mobilisiert werden können. Bei den Nachsorgeuntersuchungen wurden das Anwachsen der Gingiva und eine Ausformung der Papille beobachtet (Abb. 4).

  • Abb. 1: Die lateralen Schneidezähne sollen implantologisch imitiert werden.
  • Abb. 2: Laterale Augmentation zum Ausgleich des vestibulären Defekts
  • Abb. 3: Erstes Provisorium mit
    konfektionierten Zähnen
  • Abb. 4: Im Praxislabor gefertigtes Provisorium zum Ausformen des Weichgewebes

HERSTELLEN PATIENTENINDIVIDUELLER ABUTMENTS

Für die definitive Versorgung wurde das gewerbliche Labor beauftragt. Das Weichgewebe war zu diesem Zeitpunkt optimal vorbereitet. Das Emergenzprofil respektive die Weichgewebssituation musste nun möglichst verlustfrei vom Mund auf das Modell übertragen werden. Hierfür dienten zwei individualisierte Abdruckpfosten, die eine detailgetreue Reproduktion des Emergenzprofils auf das Modell gewährleisteten (Abb. 5 und 6). Das im Labor gefertigte Implantatmodell mit Gingivamaske gab das genaue Abbild der Situation wieder (Abb. 7). Das war der Ausgangspunkt für die Herstellung der implantatprothetischen Restauration, die im Ergebnis „wie aus dem Zahnfleisch gewachsen“ wirken sollte. Hierfür sind individuelle Abutments unverzichtbar. Mit konfektionierten Standard-Aufbauten kann – insbesondere im Frontzahngebiet – kaum ein ästhetisch zufriedenstellendes Ergebnis erzielt werden. Weitere Vorteile liegen in der optimalen Planung der Zementierungsfuge und daraus resultierend im leichteren Entfernen der Zementüberschüsse.

Gewünscht waren in diesem Fall Implantataufbauten aus Vollzirkon. In der Regel sind die Indikationen für Vollzirkon-Abutments eng gesteckt. Bei dieser jungen Patientin sind keine hohen funktionellen Belastungen auf die Implantatkronen im Frontzahngebiet zu erwarten. Es sprach nichts gegen diese Art des Implantataufbaus.

Die Abutments wurden CAD/CAM-gestützt im Fertigungszentrum (Atlantis) hergestellt. Trotz der vielfältigen Möglichkeiten in der Konstruktionssoftware ist es im ästhetischen Bereich von großem Vorteil, zunächst ein analoges Wax-up zu modellieren. Während der Modellation des Wax-ups wurden in diesem Fall ungünstige Zahnproportionen festgestellt (Abb. 8). Die zu schließenden Lücken waren im Vergleich zu den mittleren Schneidezähnen relativ breit. Im Sinne eines optimalen ästhetischen Ergebnisses hätten aus zahntechnischer Sicht die beiden Einser nach distal mit Non-Prep-Veneers
verbreitert werden können. Diesen Vorschlag nahm die Patientin nicht an. Das Implantatmodell wurde digitalisiert und der Datensatz in die Atlantis-Software geladen. Entsprechend den individuellen Angaben wurden zwei Abutments konstruiert und das Design über Atlantis-WebOrder an das Behandlungsteam übermittelt (Abb. 9). Bei Bedarf kann der Konstruktionsvorschlag mit dem „3D-Editor“ bearbeitet werden. Bei dieser Situation erfolgten die Freigabe der Konstruktion und die CAM-gestützte Umsetzung in Zirkondioxid ohne Anpassung (Abb. 10).

HERSTELLEN DER DEFINITIVEN KRONEN

Die im Fertigungszentrum patientenspezifisch hergestellten Abutments spiegelten exakt das individualisierte Emergenzprofil wider (Abb. 11). Die definitiven Kronen sollten auf Zirkondioxid-Gerüsten keramisch verblendet werden. Zum Herstellen der Gerüstkappen wurde der vorhandene Datensatz der Aufbauten (der sogenannte CoreFile) genutzt. Zusätzlich zur Außenkontur der Abutments waren hier alle relevanten Informationen zum Weichgewebe und zu den Nachbarzähnen enthalten. Nach dem Import der CoreFile-Datei in die laboreigene CAD-Software stand ein digitales Arbeitsmodell zur Konstruktion der Gerüste zur Verfügung. Ein erneutes Scannen des Modells und der Aufbauten entfällt. Die Zirkondioxid-Kappen wurden im Labor gefräst und anschließend mit Keramik individuell verblendet (Abb. 12 und 13).

  • Abb. 5: Übertragen des Emergenzprofils mit individualisierten Abformpfosten
  • Abb. 6: Die individualisierten Abformpfosten auf dem Modell
  • Abb. 7: Gingivamaske mit verlustfrei über-
    tragenem Emergenzprofil
  • Abb. 8: Analoges Wax-up als Vorlage für die CAD-Abutmentkonstruktion
  • Abb. 9: CAD-Konstruktion der Abutments (Atlantis)
  • Abb. 10: Die einteiligen Vollzirkon-Abutments aus dem Atlantis-Fertigungszentrum
  • Abb. 11: Die Abutments auf dem Modell
  • Abb. 12: Modellsituation mit keramisch
    verblendeten Kronen
  • Abb. 13: Die fertigen Restaurationen vor der Übergabe an die Praxis

EINSETZEN DER RESTAURATION

Die Zirkondioxid-Abutments wurden mit einem Drehmoment von 24 Ncm auf den Implantaten befestigt (Abb. 14 und 15) und der Schraubenzugang mit Guttapercha verschlossen. Beim Einprobieren der keramischen Kronen wurden insbesondere die statische und dynamische Okklusion geprüft. Aufgrund der Vollzirkon-Abutments war diese Kontrolle in dem Fall besonders wichtig. Eine hohe funktionelle Belastung musste und konnte auch ausgeschlossen werden. Zudem galt die Aufmerksamkeit der Ästhetik. Hinsichtlich der Zahnfarbe sowie des Weichgewebsaustritts wurde ein optimales Ergebnis erzielt. Einzig die etwas ungünstigen Proportionen der Zähne wirken etwas kompromittierend. Doch Patientin und Zahnarzt waren sehr zufrieden. Die Kronen wurden definitiv eingegliedert und Zementüberschüsse gründlich entfernt. Bei der Nachsorgeuntersuchung nach sieben Tagen zeigte sich ein harmonisches Bild der Zahnreihe, und die Patientin war sichtlich zufrieden (Abb. 16 und 17).

  • Abb. 14: Die Abutments sind im Mund
    verschraubt.
  • Abb. 15: Ansicht der verschraubten
    Abutments von inzisal
  • Abb. 16: Das Ergebnis: Gelungene Integration der Implantatkronen in das orale Umfeld
  • Abb. 17: Die zufriedene Patientin

FAZIT

Dieser komplexe Fall zeigt das gelungene Zusammenspiel unterschiedlicher Disziplinen und das Ineinandergreifen der vielen verschiedenen „Rädchen“. Auch wenn die Implantate aus biologischer sowie funktioneller Sicht erfolgreich im Kiefer osseointegriert sind, kann das Ergebnis an prothetisch bedingten und ästhetischen Parametern scheitern. Um dies auszuschließen, ist trotz aller digitalen Möglichkeiten die enge und persönliche Abstimmung mit dem Zahntechniker empfohlen. Denn gerade im ästhetisch relevanten Bereich bilden manuelle Prozesse (z. B. Wax-up, Verblendung) die Grundlage für das digitale Arbeiten (z. B. mit Atlantis CAD/CAM-Lösungen).

Abrechnung

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