PD Dr. Jörg Neugebauer | Dr. Frank Kistler | Dr. Steffen Kistler
XiVE

Implantatprothetische Versorgung bei Nichtanlage der lateralen Incisivi

Xive-3,0-Implantate bieten bei schmalen Lücken eine Lösung mit flexiblen prothetischen Möglichkeiten

ZUSAMMENFASSUNG

Patient:
Ein 20-jähriger Patient wies eine Nichtanlage der äußeren Schneidezähne auf. Durch eine Röntgenaufnahme der Handwurzel wurde das skelettale und damit auch kraniofaziale Wachstum als abgeschlossen diagnostiziert.

Herausforderung:
Eine implantatprothetische Rehabilitation ist die funktionell wie ästhetisch optimale Lösung für einen Lückenschluss bei Nichtanlagen. Jedoch war das oro-vestibuläre Knochenvolumen als Folge der genetischen Nichtanlage der lateralen Incisivi unterdimensioniert, sodass zunächst augmentiert werden musste.

Behandlung:
Unter Berücksichtigung der Mindestabstände war ein zweiteiliges Implantat mit einem auf 3 mm reduzierten Durchmesser das Mittel der Wahl. Nach gedeckter Einheilung und Freilegung wurde das Weichgewebe mit konfektionierten Gingivaformern ausgeformt und die definitive Versorgung beidseitig als zementierte Metallverblendkrone auf konfektionierten Titanaufbauten angefertigt. Drei Jahre nach der Implantation zeigten sich zirkulär um die Xive-3,0-Implantate stabiles Hart- und Weichgewebe mit einem harmonischen Verlauf der Girlanden und regenerierten Papillen.

Für den Lückenschluss bei Nichtanlage der oberen seitlichen Schneidezähne bieten sich – abhängig vom Alter des Patienten und Wachstumsmuster des Kiefers – unterschiedliche Therapien an. Neben kieferorthopädischen Maßnahmen und der prothetischen Versorgung mit herausnehmbaren Prothesen, Klebe- oder auch festsitzenden Brücken ist die implantatgetragene Einzelkrone eine mittlerweile etablierte Therapie. Seine Beschränkung kann dieses Konzept jedoch bei engen Interdentalräumen von 6 mm oder weniger erfahren, wie sie im Frontzahnbereich vorliegen. Hier schaffen durchmesserreduzierte zweiteilige Implantate wie das Xive 3,0 optimale Voraussetzungen, um auch unter solch eingeschränkten Bedingungen durch ihr Design und ihre Flexibilität in der prothetischen Versorgung das gewünschte Behandlungsergebnis verwirklichen zu können.

Eine Nichtanlage von Zähnen (Hypodontie) – ob kongenital oder durch endo- bzw. exogene Störungen in der embryonalen Phase ausgelöst – tritt im bleibenden Zahnsystem mit einer Wahrscheinlichkeit von bis zu 6,5 Prozent auf.14 In Abgrenzung zur Oligodontie, Anodontie oder auch Hyperdontie beschreibt die Hypodontie das Fehlen von nur wenigen Zähnen bei sonst unauffälligem Befund.10 Zur Prävalenz von Nichtanlagen liegen unterschiedliche Angaben vor. Sie schwanken je nach Geschlecht und Region zwischen 0,1 und 10,1 Prozent, wobei Mädchen häufiger als Jungen betroffen sind.3 Im Oberkiefer ist neben der Nichtanlage der Weisheitszähne und der zweiten Prämolaren (37,8 Prozent) das Fehlen der lateralen Incisivi mit 29 Prozent14 ein Sachverhalt, der wegen seiner ästhetischen Herausforderung eine zusätzliche klinische Relevanz erhält.

THERAPIEOPTIONEN UND -ENTSCHEIDUNG

In der Regel beginnt die Therapie bei Nichtanlage der äußeren Schneidezähne bereits in der Wachstumsphase mit der grundsätzlichen Entscheidung, ob ein kieferorthopädischer Lückenschluss erfolgen oder die Lücke für eine spätere Behandlung offen gehalten beziehungsweise geöffnet werden soll. Ist die Wachstumsphase abgeschlossen, kann der Behandler unter verschiedenen Optionen die Therapie auswählen, die den Möglichkeiten des Patienten entspricht sowie langfristig funktional und ästhetisch optimal auf die intraorale Patientensituation zugeschnitten ist.

Prinzipiell kann neben der Transplantation eines eigenen Zahns1,2,20 und kieferorthopädischen Maßnahmen17 die Lücke konventionell prothetisch23,25 oder mit einem Einzelzahnimplantat22 versorgt werden.

Ein kieferorthopadischer Lückenschluss über einen verlagerten Eckzahn kann indiziert sein, wenn ein starker Engstand mit notwendiger Extraktionstherapie vorliegt bzw. eine ungünstige Achsenausrichtung und ein zu geringer interdentaler Abstand zu den Nachbarzähnen eine Implantation vorhersehbar ausschließt. In diesem Fall wird in der Regel der erste Prämolar in die Position des Eckzahns verlagert und anstatt einer Eckzahn- eine Gruppenführung eingestellt.18 Die dafür notwendige Umgestaltung des Eckzahns kann allerdings unter ästhetischen Aspekten die Unzufriedenheit des Patienten hervorrufen.

Eine konventionelle Kronen-Brücken-Versorgung bedeutet einen hohen Substanzabtrag an eventuell defektfreien Nachbarzähnen. Zudem ist auf lange Sicht mit einem Rückgang des Hart- und damit auch des Weichgewebes unter dem Brückenglied zu rechnen. Die Alternative einer substanzschonenden Adhäsivbrücke wiederum kann, neben der Problematik der funktionellen Integration in ein okklusales Konzept, auf längere Sicht ästhetischen Einschränkungen unterliegen.16 Als orthodontisch-präimplantologische Maßnahme zur Lückenöffnung oder zum Lückenerhalt ist eine an den Nachbarzähnen bilateral fixierte Marylandbrücke jedoch gut geeignet.

Unter den aufgezeigten Aspekten ist, soweit es die Umstände zulassen, die implantatprothetische Rehabilitation die funktionell wie ästhetisch optimale Lösung für einen Lückenschluss bei Nichtanlagen, da die Eckzähne in ihrer physiologisch-funktionellen Position stabilisiert und eine Front-Eckzahn-Führung etabliert werden kann.5,30,36 Darüber hinaus bleibt gesunde Zahnhartsubstanz unversehrt.

Auch die Überlebensraten von Implantaten von ± 95 Prozent nach zwölf Jahren sprechen dafür.9 Die ermittelten Überlebensraten für durchmesserreduzierte Implantate sind mit den Werten stärker dimensionierter Implantate vergleichbar.19,29,32 Im Vergleich dazu sind nach zehn Jahren nur noch rund 75 Prozent der Brücken in situ.28,31 Ein weiterer Vorteil einer Implantattherapie liegt darin, dass bei fortschreitendem Zahnverlust die Implantate auch als Pfeiler einer später komplexeren Restauration dienen können. Zudem kann eine aufgrund der Nichtanlage „drohende“ Asymmetrie des Zahnbogens mit einer Implantattherapie nachhaltig vermieden werden.

Allerdings ist eine Implantattherapie zum Ersatz fehlender lateraler Schneidezähne solange kontraindiziert, wie das skelettale und damit auch kraniofaziale Wachstum des Patienten nicht abgeschlossen ist. Eine zu frühe Implantation kann eine Infraposition des Implantats zur Folge haben.35 Mit dem Vergleich von mehreren Fernröntgen-Seitenaufnahmen oder einer Röntgenaufnahme der Handwurzel kann das skelettale Alter – es gilt als abgeschlossen, wenn Radiusepiphyse und Diaphyse eine vollständige Verknöcherung aufweisen – jedoch gut beurteilt werden (Abb. 1).

AUGMENTATION UND IMPLANTATPOSITIONIERUNG

Um eine langfristige Stabilität und Funktion der Implantate sowie eine ausreichende „Weichgewebsstütze” zu gewährleisten, ist die möglichst optimale dreidimensionale Positionierung des Implantats unter Einhaltung ausreichender Sicherheitsabstände ein entscheidender Faktor.15 Voraussetzung hierfür ist ein zirkulär um das Implantat ausreichend dimensioniertes Knochenvolumen und eine gute Knochendichte, da eine reduzierte Knochendichte als Kofaktor für eine Implantatinstabilität27 gilt.

Als Folge einer genetischen Nichtanlage der lateralen Incisivi ist das oro-vestibuläre Knochenvolumen jedoch meist unterdimensioniert, sodass zunächst augmentiert werden muss, auch, um eine sonst mögliche Fenestration der bukkalen Knochenlamelle zu umgehen. Als Augmentat eignen sich Knochenblöcke aus der Linea obliqua, die mit einer Mikrosäge entnommen, passend zugerichtet und mit einer Osteosyntheseschraube befestigt werden.21 Der Spalt um den Knochenblock wird mit autologen Knochenspänen aufgefüllt und speicheldicht vernäht (Abb. 2 bis 6).

Nach einer Augmentation sollte die faziale Knochenwand insbesondere in der ästhetischen Zone eine Knochenstärke von möglichst 2 mm aufweisen und der vestibuläre Rand des Implantats 1 mm palatinal einer gedachten Verbindungslinie zwischen den Nachbarzähnen liegen,12,33 um Rezessionen an der bukkalen Schleimhaut oder ein transmukosales Durchscheinen des Titanimplantats zu vermeiden. Zudem sollte der vertikale Abstand zwischen dem krestalen Knochen und dem approximalem Kontaktpunkt zwischen 3 und 6 Millimetern liegen, um die Ausbildung der dentoimplantären Papillen im Interdentalraum zu unterstützen.6,7,11,33

In mesiodistaler Ausrichtung wiederum lässt sich mit einem Mindestabstand zu den Nachbarzähnen von 1,5 mm ein ausreichendes Knochenvolumen für die Ausformung der biologischen Breite erhalten und infolgedessen einem eventuellen Verlust der Interdentalpapille vorbeugen.13,34

Prinzipiell ist bei durchmesserreduzierten Implantaten eine ausreichende Stärke der krestalen Kortikalis zu berücksichtigen, da eine entsprechende Korrelation zwischen der kres-talen Dicke der Kortikalis und der Primärstabilität des Implantats festgestellt werden konnte.26

  • Abb. 1: Röntgenaufnahme der Handwurzel zur diagnostischen Bestimmung des Wachstums
  • Abb. 2: Linea obliqua als Entnahmestelle für das autologe Augmentat
  • Abb. 3: Entnahme und passgenaue Präparation des Augmentats mit der Mikrosäge
  • Abb. 4: Lochbohrung für die Osteosyntheseschraube
  • Abb. 5: Autologe Knochenspäne zum Verfüllen der Ränder
  • Abb. 6: Final augmentierter Bereich vor Abdeckung mit einer Membran und Nahtlegung
  • Abb. 7 und 8: Nach Augmentation reizfrei abgeheiltes Weichgewebe in regio 12 und 22
  • Abb. 8

IMPLANTATSPEZIFISCHE ASPEKTE

UDie mesiodistale Dimension eines oberen lateralen Schneidezahns beträgt in Höhe der Inzisalkante im Mittel 6,5 mm, während die bukkolinguale Dimension in Höhe der Schmelz-Zement-Grenze bei ± 5 mm liegt. Unter Berücksichtigung der Mindestabstände ist daher ein zweiteiliges Implantat mit einem auf 3 mm reduzierten Durchmesser das Mittel der Wahl. Ein je nach intraoraler Situation zu groß gewählter Implantatdurchmesser kann bereits das Risiko eines ästhetischen Scheiterns tragen.

Zu berücksichtigen ist, dass durchmesserreduzierte Implantate im krestalen Bereich hohen Belastungen ausgesetzt sind. Daher sind Oberflächeneigenschaften gefordert, die dauerhaft eine belastungsstabile Osseointegration gewährleisten. Mit ihrem zylindrischen Makrodesign, der Rotationssicherung durch einen internen Sechskant, dem progressiven Schraubengewinde und der trimodalen Implantatoberfläche (polierter Hals, geätzter Übergang und im enossalen Bereich die Friadent-plus-Oberfläche) erfüllt das durchmesserreduzierte Xive-3,0-Implantat diese Anforderungen.

Ein weiterer Aspekt ist die mechanische Stabilität des Implantats. Die Wandstärke und damit der Außendurchmesser des Implantats sind durch die Innenverbindung limitiert. Einteilige Implantate weisen zwar geringere Durchmesser auf, kommen aber schon aufgrund anatomischer Aspekte weniger bis nicht in Betracht. So beträgt in der Region des oberen seitlichen Schneidezahns der Winkel zwischen der Achse des Alveolarfortsatzes und der Zahnachse durchschnittlich 20 Grad.24 Das erfordert wiederum abgewinkelte Aufbauten und damit ein zweiteiliges Implantat, da sich ein intraorales Beschleifen eines einteiligen Abutments aufgrund der dabei entstehenden thermischen Belastungen verbietet. Daher wird ein Implantatsystem benötigt, das keine Limitationen bezüglich der geplanten prothetischen Lösungen aufweist. Für das Xive-3,0-Implantat kann der Zahntechniker entweder bei Atlantis nach seinen Vorgaben geformte individuelle Titan-Aufbauten beauftragen oder im Labor entsprechende Aufbauten individualisieren. Keramikaufbauten können für durchmesserreduzierte Implantate nicht verwendet werden und stehen daher für die Xive-3,0-Implantate auch nicht zur Verfügung.

IMPLANTATCHIRURGISCHER EINGRIFF UND PROTHETISCHE VERSORGUNG

Anhand eines OPG zur prothetischen Planung wurde über ein diagnostisches Wax-up die genaue Positionierung und Angulation der Implantate bestimmt und vom Zahntechniker in einer Orientierungs- bzw. Positionierungsschablone festgehalten. Um die Knochendimension und -qualität nachhaltig beurteilen zu können und einen optimalen Blick auf die sensiblen Bereiche des Operationssitus zu erhalten, wurde ein schmaler Mukoperiostlappen gebildet. Damit es labial zu keiner ästhetisch störenden Narbenbildung kommt, erfolgte die Inzision hierfür krestal mit einem grazilen Entlastungsschnitt im Sulkus der Nachbarzähne. Horizontal wurden beide Implantate leicht palatinal positioniert, wodurch die bukkale Lamelle in ausreichender Dimension erhalten werden konnte. Vertikal erfolgte die Implantation subkrestal gesetzt, um die Belastung des periimplantären Knochens möglichst gering zu halten.4 Hierbei war vor allem auch auf die Konvergenz der Wurzelspitzen und ausreichenden Abstand zwischen Wurzelspitze und Implantat im apikalen Bereich zu achten (Abb. 7 bis 13). Die Implantate heilten gedeckt ein. Drei Monate nach der Implantation wurden die Implantate freigelegt. Ein Periotestwert von beiderseits -7 und Osstellwerte von ISQ 68 bei 12 und ISQ 70 bei 11 zeigten eine stabile Osseointegration der Implantate an. Nach der Freilegung wurde das Weichgewebe mit konfektionierten Gingivaformern ausgeformt und die definitive Versorgung beidseitig als zementierte Metallverblendkrone auf konfektionierten Titanaufbauten angefertigt. Die Differenz zwischen Implantat- und Kronenachse konnte über eine Individualisierung der Aufbauten ausgeglichen werden. Die vorhandene Weichgewebsdicke verhinderte ein ästhetisch störendes graues Durchschimmern der Titanaufbauten (Abb. 14 bis 19).

Drei Jahre nach Implantation zeigten sich zirkulär um die Xive-3,0-Implantate stabiles Hart- und Weichgewebe mit einem harmonischen Verlauf der Girlanden und regenerierten Papillen. Der im Alter von 20 Jahren implantierte Patient erfuhr noch einen Wachstumsschub des Skelettschädels, woraus sich die aktuelle vertikale Schneidekantenstufe erklärt (Abb. 20 bis 22).

  • Abb. 9: Entfernen der Osteosyntheseschraube (Fixierung des augmentierten Knochen-
    deckels) in regio 12
  • Abb. 10: Inserieren des Xive-3,0-Implantats in regio 22 (ventrale Gewebeschlitzung zur Entfernung der Osteosyntheseschraube in regio 22)
  • Abb. 11 und 12: Mesiodistale und oro-vestibuläre Ausrichtung des Implantats in regio 22 bzw. 12
  • Abb. 12
  • Abb. 13: Über den beiden Implantaten speicheldicht vernähte periimplantäre Mukosa
  • Abb. 14: Röntgenkontrollaufnahme der Position und zahnachsenparallelen Ausrichtung der Implantate bei guter knöcherner Durchbauung beider Augmentationsbereiche
  • Abb. 15: Röntgenkontrollaufnahme mit
    Gingivaformer drei Monate nach Implantation
  • Abb. 16: Übertragung der Implantatposition
    auf das Meistermodell mit den Friadent
    TransferCaps 3,0
  • Abb. 17: Eingegliederte Metallkeramikkrone
    in regio 12 und 22
  • Abb. 18 und 19: OPG zur Überprüfung des Randschlusses und eventueller Zementüberschüsse
  • Abb. 20: Kronen drei Jahre nach Implantation in situ mit harmonischem Verlauf der Girlanden und regenerierten Papillen
  • Abb. 21 und 22: OPG drei Jahre nach
    Implantation mit stabilem Hartgewebe um die Xive-3,0-Implantate

FAZIT

Beim implantatprothetischen Ersatz nicht angelegter oberer seitlicher Schneidezähne ist in der Regel eine Augmentation und ein zweizeitiges Vorgehen anzustreben. Für die langfristige Stabilität des periimplantären Knochens und Weichgewebes müssen jedoch aus klinischer Sicht auch die Aspekte der biologischen Breite und des Knochenumbaus in Abhängigkeit zur Implantat-Aufbau-Verbindung, dem Makro-Design, dem Einfluss der krestalen Mikrogewinde sowie der Mikrostrukturierung der Implantatoberfläche berücksichtigt werden. Diesen Forderungen kann mit dem durchmesserreduzierten zweiteiligen Xive-3,0-Implantat nachgekommen8 werden, sodass dem Patienten gegenüber – trotz aller biologischen Unwägbarkeiten – eine fundiert begründete Vorhersage über das positive Behandlungsergebnis gegeben werden kann.

Abrechnung

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