Lars Ahlskog
ASTRA TECH IMPLANT SYSTEM, ATLANTIS

Prothetische Transposition der Weichgewebe bei Implantation

Optimierung der periimplantären Weichgewebe bei transmukosaler Einheilung mit provisorischen Abutments des Astra Tech Implant System EV

ZUSAMMENFASSUNG

Patient:
Nach Verlust der prothetischen Verankerung des 12 Jahre alten abnehmbaren Zahnersatzes im rechten Seitenzahnbereich des Unterkiefers wünschte ein 62-jähriger Patient eine festsitzende Neuversorgung.

Herausforderung:
Schaffung von ausreichend dimensionierter befestigter periimplantärer Mukosa bei dünner Schleimhautsituation. Der 1996 von Berglundh6 beschriebene frühe Knochenverlust durch eine Verdickung der Weichgewebe bereits bei der Implantation im zahnlosen Seitenzahnbereich des Unterkiefers sollte vermieden werden.

Behandlung:
Vorgestellt wird ein Protokoll zur prothetischen Transposition von Volllappen mittels individueller Healing-Abutments des Astra Tech Implants System EV (Temp Abutment EV, TempDesign Profile EV) bei der transmukosalen Einheilung der Implantate. Dabei werden grundlegende Aspekte zur Funktion und Ausformung der periimplantären Weichgewebe beleuchtet. Die festsitzende vollkeramische Versorgung bestand aus einer Extensionsbrücke in regio 44 bis 46 und einer Verbundbrücke in regio 34 bis 36, die sich zwei Jahre nach der Implantation in einem gesunden periimplantären Umfeld präsentierte.

Ziel einer implantatprothetischen Therapie sind physiologische langfristig stabile sowie entzündungsfreie periimplantäre Gewebestrukturen. Dentale enossale Implantate stellen eine besondere Herausforderung für den menschlichen Organismus dar, da sie die Weichgewebe als funktionelle Einheit durchbrechen.13 Dem Weichgewebe um Implantate kommt hierbei als funktionellem Schutzwall im Sinne eines „biologischen Siegels“ eine entscheidende Bedeutung zu.12,13 Die Funktion des biologischen Siegels ermöglicht dem biologisch aktiven periimplantären Gewebe, einen Gleichgewichtszustand dynamischer Auf- und Abbauprozesse aufrechtzuerhalten – trotz der Einflüsse in der Mundhöhle.24 Diese Funktion der biologischen Versiegelung ist nur bei intakter keratinisierter Mukosa gegeben.16 Eine Aufgabe der implantatprothetischen Restauration ist daher der Erhalt oder die Rekonstruktion der funktionell orientierten Faserstruktur der keratinisierten Mukosa. Für eine langfristige Stabilität dieser idealerweise straff anliegenden Gewebebarriere sollte die Zone der befestigten Mukosa eine ausreichende Breite aufweisen.7,14

Die anatomischen Voraussetzungen im Bereich der Mukosa können in zahnlosen Kieferabschnitten ganz unterschiedlich ausfallen. So findet sich nach einer Untersuchung von Krajicek et al. 1984 in zahnlosen Kieferabschnitten entweder dünne, atrophische Schleimhaut mit geringerem Bindegewebsanteil und hypokeratinisiertem Epithel oder dicke, hyperkeratinisierte Mukosa.18,19,22 Die Morphologie der Weichgewebe in zahnlosen Kieferabschnitten ist nicht nur von der knöchernen Unterstützung abhängig, sondern wird zusätzlich von der Art der prothetischen Versorgung (festsitzend, abnehmbar) in diesem Bereich erheblich beeinflusst.8

Grundsätzlich strebt die periimplantäre Mukosa eine größere biologische Breite an als die Gingiva an Zähnen. Die Gründe hierfür sind weiterhin unklar.16 Bei unzureichender biologischer Breite sind jedoch stete Knochenresorptionen während der Einheilung von Implantaten beschrieben.6 Bei einer initialen Weichgewebsdicke von unter 2 mm ist ein marginaler Knochenverlust von bis zu 1,45 mm auch bei subkrestaler Insertion der Implantate möglich.17 Als ursächlich wird das Bestreben der Weichgewebe, die biologische Breite wiederherzustellen, angeführt.6,16 Folglich sollten simultane Knochenaugmentationen bei dünner Schleimhaut in zahnlosen Kieferabschnitten ohne simultane Verdickung der Weichgewebe ebenfalls mit geringeren Erfolgsaussichten behaftet sein.

Zur Verbreiterung der befestigten Mukosa an Implantaten finden in der restaurativen Phase die Verschiebelappentechnik sowie Bindegewebstransplantate oder freie Schleimhauttransplantate Verwendung.14 Eine Verdickung der Weichgewebe mittels Bindegewebstransplantaten erfordert eine Transplantatgewinnung – vorzugsweise am harten Gaumen – und belastet den Patienten zusätzlich mit der Morbidität der Entnahmestelle.25 Aktuelle Behandlungskonzepte zielen
auf die Schaffung optimaler periimplantärer Weichgewebsverhältnisse vor der prothetischen Phase einer Implantatrestauration ab. In dieser Behandlungsphase wird so ein möglichst natürlich wirkendes Behandlungsergebnis angestrebt.23 Zur Vermeidung von frühem marginalen Knochenabbau bei dünner Mukosa ist es jedoch erforderlich, bereits bei Implantatinsertion optimale periimplantäre Weichgewebsverhältnisse anzustreben.4 Mittels chirurgisch-prothetischer Transposition und Stützung des mobilisierten Volllappens kann mit individuellen Healing-Abutments der Verlauf des Gingivalsaums, die interimplantäre Zone, die Dicke der Weichgewebe sowie die Breite der befestigten Mukosa positiv beeinflusst werden.1,2,3,5 Durch Maßnahmen zur zügigen Verdickung der Weichgewebe direkt nach der Implantation können frühe Knochenverluste vermieden werden.4

Implantate mit abgeschrägter Implantatschulter können insbesondere im posterioren Unterkieferseitenzahnbereich das Atrophiedesign des Kiefers besser nutzen und so laterale Augmentationen vermeiden helfen. Bei erforderlichen simultanen Augmentationen ist die Komplexität entsprechend des Niveauunterschieds der abgeschrägten Implantatschulter reduziert.26 Zudem ermöglicht das spezielle Design von OsseoSpeed Profile-Implantaten eine funktionelle Hart- und Weichgewebsregeneration und eine Zunahme in der Breite der befestigten Mukosa bei Einzelzahnrestaurationen im Anschluss an deren Eingliederung (Abb. 19 bis 21).20

TRANSMUKOSALE EINHEILUNG

Die transmukosale Einheilung von Implantaten ist schon lange wissenschaftlich akzeptiert, ihre klinischen Ergebnisse sind mit der gedeckten Einheilung vergleichbar.9,21 Cordaro et al. 2013 empfehlen gar, bei Implantation mit simultaner Augmentation in der ästhetischen Zone auf eine gedeckte Einheilung zu verzichten, da sie dem Patienten keinerlei Vorteile bietet.10 Diese Schlussfolgerung und die daraus resultierende Empfehlung sollte auf den Seitenzahnbereich übertragbar sein. Der wirtschaftliche Aufwand zur generellen Erstellung provisorischer Implantatkronen ist im Seitenzahnbereich jedoch unnötig hoch, die Vermeidung einer zu frühen Belastung für die Einheilung von Implantaten mit geringer Primärstabilität von zu großer Bedeutung. Daher stellen individuelle Healing Abutments bei der transmukosalen Einheilung von Implantaten im Seitenzahnbereich, bei geringer Primärstabilität auch in der ästhetischen Zone, eine sinnvolle Alternative zur Nutzung der individuellen Form für eine optimale Weichgewebsausformung dar.

PATIENTENFALL

AUSGANGSSITUATION

Ein 62-jähriger Patient konsultierte aufgrund von Schmerzen im rechten Unterkiefer die Praxis im zahnärztlichen Notdienst. Nach initialer Schmerztherapie und Entfernung der Geschiebekrone erwies sich der Zahn 45 als nicht erhaltungsfähig und musste extrahiert werden. Der Verlust der suffizienten Abstützung und Verankerung des abnehmbaren Zahnersatzes machte die Neuversorgung des Unterkiefers erforderlich (Abb. 1 und 2). Der Patient wünschte eine festsitzende implantatprothetische Rehabilitation. Die Freiendsituation im dritten Quadranten bestand seit über zwölf Jahren und war neben der in diesem Bereich klinisch häufig imponierenden schrägen Atrophie auch von einem geringen vertikalen Defizit gekennzeichnet (Abb. 2, 16 und 28).

IMPLANTATINSERTION

Zwölf Wochen nach Extraktion des Zahns 45 war die Heilung im Bereich der Alveole ausreichend weit vorangeschritten (Abb. 3, 10, 16 und 22), und es erfolgte die Bildung eines Mukoperiostlappens ohne vertikale Entlastung. Entsprechend der Therapieplanung konnte in regio 44 und 45 schablonenorientiert jeweils ein Astra Tech Implant System EV (4,2 mm) sowie in regio 36 entsprechend der radiographischen Indikation ein OsseoSpeed Profile EV (4,2 mm) inseriert werden. Im vierten Quadranten wurde die Implantatschulter im vestibulären Bereich zirka 3 mm unterhalb des Gingivalsaums platziert (Abb. 4). Die Atrophie war nach lange bestehender Zahnlosigkeit im dritten Quadranten deutlich stärker ausgeprägt (Abb. 16 und 22). Die abgeschrägte Implantatschulter kam vestibulär etwa 5 mm unterhalb des optimalen prospektiven Mukosadurchtritts zu liegen. Nach der Insertion wurde lokal gewonnener Knochen im Bereich der Implantate in geringem Umfang lateral augmentiert, eine Abdeckung des Augmentats mittels Membran erfolgte nicht.

  • Abb. 1: Ausgangssituation: 12 Wochen nach Extraktion des Zahns 45
  • Abb. 2: OPG eine Woche vor Implantation
  • Abb. 3: Ausgangsituation: 12 Wochen nach Extraktion des Zahns 45
  • Abb. 4: Temp Abutments bei dünner Schleimhautsituation vor Individualisierung
  • Abb. 5: Extensionsbrückenartiges Healing Abutment
  • Abb. 6: Nach 5 Wochen, zum Zeitpunkt der Abformung
  • Abb. 7: Vollkeramische Extensionsbrücke regio 44 bis 46, 11 Wochen nach Implantation, zum Zeitpunkt der Eingliederung
  • Abb. 8: Abgeschlossene Gewebereifung
    nach 6 Monaten
  • Abb. 9: Nach zwei Jahren: stabile mukosale Verhältnisse an den Implantaten, Zustand nach professioneller Prophylaxe

PROTHETISCHE TRANSPOSITION UND STÜTZUNG

Der für die Implantatinsertion moblisierte Mukoperiostlappen wurde in regio 44 bis 46 mittels extensionsbrückenartigen individuellen Healing Abutments (Temp Abutment EV) transponiert und optimal gestützt (Abb. 5 und 11). Das zweiteilige provisorische Abutment (Temp Abutment EV 4,2) ist für eine laborseitige Vorbereitung zur situationsspezifischen Ausformung des Weichgewebes optimal geeignet. In regio 36 erfolgte die prothetische Transposition und Stützung mittels chairside angepasstem TempDesign Profile EV (Abb. 17 und 23). Zur besseren Adaption des prothetisch optimal gestützten Volllappens erfolgte der Nahtverschluss mittels Überwurf- und Umschlingungsnähten. Nach Abklingen einer initialen Schwellung des Gewebes (Abb. 12) zeigte sich zum Zeitpunkt der Eingliederung ein deutlicher Volumenzuwachs im Bereich des Alveolarfortsatzes in regio 44 bis 46 (Abb. 14). Ursächlich hierfür scheint neben der begrenzten simultanen Knochenaugmentation auch eine Verdickung der Weichgewebe durch die funktionelle Stützung des für die Implantatinsertion gebildeten Volllappens mittels für dünne Schleimhautsituationen geeigneten Formen.11,15

  • Abb. 10: Ausgangssituation: 12 Wochen nach Extraktion des Zahns 45
  • Abb. 11: Zustand nach Implantation mit prothetischer Transposition des Volllappens mittels individualisierter Temp Abutments
  • Abb. 12: Nach 7 Tagen
  • Abb. 13: Lazeration der Mukosa bei Entfernung der Healing Abutments nach
    5 Wochen
  • Abb. 14: Atlantis Abutments nach 11 Wochen
  • Abb. 15: Vollkeramische Extensionsbrücke in situ von okklusal nach 19 Monaten, gelungene Rekonstruktion der Alveolarfortsatzkontur
  • Abb. 16: Ausgangssituation: regio 36 vor Implantation
  • Abb. 17: TempDesign Profile EV zur prothetischen Transposition bei schräger Atrophie und unzureichender Breite an befestigter Mukosa
  • Abb. 18: Goldfarbenes Titan-Abutment (Atlantis) in situ 11 Wochen nach Implantation, Reifung der Weichgewebe noch nicht abgeschlossen
  • Abb. 19: Vollkeramische Verbundbrücke
    12 Wochen nach Implantation
  • Abb. 20: Nach 6 Monaten
  • Abb. 21: Abgeschlossene Gewebereifung nach zwei Jahren

DEFINITIVE RESTAURATION

Für die Fertigung des definitiven individuellen Atlantis Abutments wurde die Situation bereits nach fünf Wochen abgeformt (Abb. 13). Zu diesem Zeitpunkt zeigte sich ein Emergenzprofil, welches der natürlichen dentogingivalen Morphologie entsprach. Die CAD/CAM-gestützte Herstellung der Abutments erfolgte in der Konstruktionssoftware Atlantis VAD (Virtual Abutment Design). Ausgehend von der gewünschten Zahnform und dem ideal ausgeformten Emergenzprofil wurden die Abutments konstruiert und nach der Freigabe gefräst. Als Material kam Titan mit einer dünnen biokompatiblen goldfarbenen Titan-Nitrid-Beschichtung zur Anwendung (Abb. 14, 18 und 24). Für die definitive Extensionsbrücke regio 44 bis 46 und die Verbundbrücke regio 36 bis 34 wurden Zirkoniumdioxidgerüste im praxiseigenen zahntechnischen Labor keramisch verblendet und elf (Abb. 7) respektive zwölf Wochen (Abb. 19 und 25) nach der Implantation eingegliedert.

  • Abb. 22: Lediglich schmaler Streifen an befestigter Mukosa bei schräg atrophiertem Alveolarfortsatz regio 35 bis 36
  • Abb. 23: Temp-Design Profile EV nach einer Woche
  • Abb. 24: Atlantis CAD/CAM-Abutment aus goldfarbenem Titan
  • Abb. 25: Verbundbrücke 34 bis 36 von okklusal
  • Abb. 26a: Regio 44 vor Implantation
  • Abb. 26b: 14 Wochen nach Implantation
  • Abb. 27a: Regio 45 vor Implantation, 11 Wochen nach Extraktion
  • Abb. 27b: 14 Wochen nach Implantation
  • Abb. 28: Regio 36 vor Implantation: radiographische Indikation für ein 4,2 mm OsseoSpeed Profile EV mit simultaner Knochenaugmentation
  • Abb. 29: Festsitzende vollkeramische Versorgung des zuvor abnehmbar versorgten Unterkiefers
  • Abb. 30: OPG nach zwei Jahren; Oberkiefer-Implantate mittlerweile in situ, Implantat regio 14 in der palatinalen Extraktionsalveole, interner Sinuslift regio 15, 26

ERGEBNIS

Zwei Jahre nach Implantatinsertion präsentierte sich die prothetische Versorgung in einem gesunden periimplantären Umfeld (Abb. 9 und 21). Der Verlauf der Gingivalsäume, die interimplantäre Zone, die Dicke des Weichgewebes sowie die Breite der Zone der keratinisierten Gingiva konnten durch die Transposition und Stützung des Volllappens mittels individueller provisorischer Abutments des Astra Tech Implant System EV positiv beeinflusst werden. Zusätzlich konnte die knöcherne Lamelle bukkal am Implantat in regio 44 erhalten und in regio 45 rekonstruiert werden (Abb. 26 und 27). Frühe horizontale Knochenverluste konnten – trotz der im posterioren Bereich sehr dünnen Schleimhaut von deutlich unter 2 mm zu Behandlungsbeginn – erfolgreich vermieden werden (Abb. 26, 27 und 30).

Die etwas längere Krone in regio 36 zum Zeitpunkt der Eingliederung ist der Positionierung der bukkalen Implantatschulter des Profile EV geschuldet, jedoch wurde das Atrophiedesign des Alveolarfortsatzes optimal genutzt. So konnte eine umfangreiche laterale Augmentation in einem Bereich mit begrenzter Menge an befestigter Mukosa und hoch ansetzender Muskulatur vermieden werden. Der Patient wurde für die Hygiene in diesem Bereich speziell instruiert. Der chirurgische Aufwand eines zweizeitigen Verfahrens zur Vermeidung einer größeren Kronenlänge in diesem Bereich war vom Patienten nicht gewünscht. Bedingt durch die bemerkenswerte funktionelle Regeneration der Weichgewebe weist die implantatprothetische Restauration zwei Jahre nach deren Eingliederung lediglich eine geringfügig größere Kronenlänge auf (Abb. 19 bis 21).

Nach erfolgreicher Implantattherapie im Unterkiefer erfolgt bei dem Patienten aktuell eine festsitzende implantatprothetische Rehabilitation des Oberkiefers

Abrechnung

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