Dr. Roberto Städler | ZTM Simone Agsten
XiVE, SIMPLANT

Präoperative Planung und navigierte Implantation

Nach Augmentation vier Xive-Implantate digital geplant und mit der Bohrschablone Simplant SafeGuide inseriert

ZUSAMMENFASSUNG

Patient:
Eine 58-jährige Patientin mit einer Freiendlücke im linken, stark atrophierten Oberkiefer stellt sich in unserer Praxis vor. Sie wünscht einen festsitzenden implantatgetragenen Zahnersatz.
Herausforderung:
Neben einer stark ausgedehnten Kieferhöhle zeigt sich eine chronisch generalisierte Parodontitis mit horizontalem Knochenabbau und einem vertikalen Knochendefekt in regio 23. Der Zahn 48 ist teilretiniert.
Behandlung:
Neben der Extraktion des Zahnes 48 und einer Parodontitisbehandlung war zunächst ein umfangreicher Aufbau des linken Oberkiefers durch Beckenkammtransplantation notwendig. Anschließend wurden vier Xive-Implantate mit computergeführter Navigation inseriert. Aufgrund der idealen Position der Implantate konnte die Versorgung mit konfektionierten Standardabutments durchgeführt werden.

Durch die zunehmende Digitalisierung hat sich der zahnmedizinische und zahntechnische Arbeitsalltag maßgeblich geändert. Gerade in der Implantologie werden Behandlungsabläufe vor chirurgischen Eingriffen besser vorhersagbar. In der Planungssoftware Simplant Pro werden die dreidimensionalen Daten des DVT bzw. CT mit den Scandaten des Modells und des Wax-ups zusammengeführt. So können Implantate in der idealen anatomischen und prothetischen Position platziert werden. Eine schlüssige Teamarbeit zwischen allen Beteiligten ist hierbei Voraussetzung.

ANAMNESE UND VORBEHANDLUNG

Bei dem vorgestellten Fall handelt es sich um eine 58-jährige Patientin mit einer Freiendlücke im linken Oberkiefer ab dem Zahn 23. Der Kiefer ist in diesem Bereich stark atrophiert und der Sinus maxillaris stellt sich ausgedehnt dar. Zusätzlich zeigt sich eine chronisch generalisierte Parodontitis mit horizontalem Knochenabbau und einem vertikalen Knochendefekt in regio 23.
Der Zahn 48 ist teilretiniert (Abb. 1).

Initial erfolgte eine parodontologische Diagnostik und anschließend eine professionelle Zahnreinigung. Neben der Extraktion des Zahns 48 wurde im Oberkiefer und Unterkiefer eine systematische geschlossene Parodontitisbehandlung durchgeführt.

Um dem Wunsch der Patientin nach festsitzendem Zahnersatz nachzukommen, war ein umfangreicher Aufbau des linken Oberkiefers notwendig, der nur mit einer Beckenkammtransplantation zu realisieren war. Nach entsprechender Aufklärung und Vorbereitung der Patientin erfolgte der Eingriff unter stationären Bedingungen. Präoperativ wurde zur Diagnostik ein DVT durchgeführt. Ziel des Eingriffs war es, durch eine ausgedehnte Sinusbodenaugmentation
mit monokortikalen Blöcken von der rechten
Beckenkammschaufel, ein ausreichendes Implantatlager zu schaffen. Kleine Hohlräume wurden mit Spongiosachips aufgefüllt und das laterale Fenster im Sinus maxillaris mit einem Knochenspan abgedeckt. Eine zusätzliche vertikale Augmentation in regio 23 war erforderlich. Perioperativ erfolgte eine parenterale antibiotische Prophylaxe mit Unacid 3g (8-stündlich). Diese wurde ab dem zweiten postoperativen Tag als orale Einnahme für zehn Tage weitergeführt. Eine antiödematöse Therapie wurde mit Prednisolon und eine Thromboseprophylaxe mit Clexane 0,4 durchgeführt.

Der Eingriff und der postoperative Verlauf gestalteten sich komplikationslos, sodass vier Monate nach Transplantation die enossale Implantation durchgeführt werden konnte (Abb.2). Aufgrund der komplizierten Situation fiel die Entscheidung für eine navigierte Implantation mittels Simplant-Schablone.

  • Abb. 1: Ausgangsbefund
  • Abb. 2: Aufgebauter Knochen vor Implantation

NAVIGIERTE BOHRSCHABLONE

Nach Einheilung des Knochentransplantats konnten die Implantate geplant werden. Aus den gelieferten Situationsabformungen wurden Gipsmodelle hergestellt und mittels Bissregistrat ein in Form und Funktion optimal gestaltetes Wax-up modelliert
(Abb. 3 und 4). Mit dem Laborscanner erstellten wir zwei optische Scans – mit und ohne Wax-up (Abb. 5 und 6). In der
Simplant-Planungssoftware wurden alle digitalen Daten (DVT und Modellscans) zusammengeführt, was ein exaktes Bild der
anatomischen Gegebenheiten und des angestrebten prothetischen Ziels ergab (Abb. 7). In diese Situation planten wir vier
Xive-Implantate, die leicht subkrestal gesetzt wurden. Die subkrestale Positionierung wurde gewählt, da bei ausschließlich autologer Transplantation verstärkte Resorptionen zu erwarten sind. Eine zusätzliche einseitige Belastung durch die Immediatprothese über sechs Monate birgt die Gefahr einer frühzeitigen Exposition der Implantate, zumal die deckende Schleimhaut häufig narbige Anteile aufweist, die Dehiszenzen Vorschub leisten können.

In der Simplant-Bibliothek kann auf alle gängigen Implantatsysteme zurückgegriffen werden. Die Software enthält vier Planungsbereiche. Neben der 3D-Animation stehen OPG, Transversal- und Axialschnitt in 2D zum korrekten Setzen der Implantate zur Verfügung (Abb. 8 und 9). Individuell kann die Abstützungsart als zahn-, mukosa- oder knochengetragene Schablone ausgewählt werden. Die vorgeplanten Implantatpositionen wurden mit dem Chirurgen besprochen, kleinere Änderungen vorgenommen und die Schablone im Fertigungszentrum von Dentsply Sirona Implants in Belgien in Auftrag gegeben. Per E-Mail erhielten wir von dort einen Konstruktionsvorschlag (Abb. 10), der nach der Freigabe stereolithografisch gefertigt wurde. Die teils zahn- und teils schleimhautgetragene Schablone wurde für die Operationstechnik entsprechend modifiziert (Abb. 11).

  • Abb. 3: Gipsmodelle
  • Abb. 4: Abnehmbares Wax-up
  • Abb. 5: Digitalisiertes Modell ohne Wax-up
  • Abb. 6: Digitalisiertes Modell mit Wax-up
  • Abb. 7: 3D-Bild: grün=DVT, rosa=Modellscan, weiß=Wax-up-Scan
  • Abb. 8: Planung in Simplant-OPG
  • Abb. 9: Planung in Simplant-transversal
  • Abb. 10: Konstruktionsvorschlag
  • Abb. 11: SafeGuide
  • Abb. 12: Aufklappen der Schleimhaut
  • Abb. 13: Pilotbohrung

IMPLANTATION

Vor dem chirurgischen Eingriff wurde die Bohrschablone desinfiziert und die Patientin lokal anästhesiert. Vorteilhaft ist, dass die Simplant-Schablonen mittlerweile auch aus sterilisierbarem Material hergestellt werden. Nach Bildung eines ausgedehnten Trapezlappens (Abb. 12) mussten zunächst die Fixierschrauben (Mini-Osteosyntheseschrauben nach Martin) aus dem vertikalen Transplantat entfernt und die Schablone aufgesetzt werden. Die Aufbereitung des Implantatbetts bis zum vorgegebenen Tiefenanschlag erfolgte analog des Bohrprotokolls (Abb.13).
Die Insertion der Xive-Implantate (Abb. 14 und 15) erfolgte in diesem Fall manuell in die geplante Position. Am Implantat 23 musste zusätzlich vestibulär Knochenersatzmaterial (BioOss) angetragen werden. Die Verschlussschrauben wurden eingedreht und der Mucoperiostlappen wieder vernäht (Abb. 16).
Eine Röntgenkontrollaufnahme bildete den vorläufigen Abschluss der Therapie (Abb. 17).

  • Abb. 14: Insertion eines Implantats
  • Abb. 15: 4 Implantate in gewünschter Position
  • Abb. 16: Wundverschluss
  • Abb. 17: OPG nach Implantation

PROTHETISCHE VERSORGUNG

Die Freilegung der Implantate erfolgte nach sechs Monaten. Die Patientin wurde mit Gingivaformern (Abb. 18) versorgt und zur Weiterbehandlung an die Hauszahnärztin zurücküberwiesen. Die behandelnde Zahnärztin Dipl.-Stom. Heide Jehmlich (Marienberg) setzte in Zusammenarbeit mit dem Zahntechnikermeister Tino Schweighofer (Großrückerswalde) die prothetische Arbeit um. Geplant wurden vollverblendete Metallkeramikkronen auf klassischen Titanabutments.

Zur Abformung (offene Abformung) verwendeten sie einen individuellen Löffel (Abb. 19 bis 21) und bestimmten die Zahnfarbe (Abb. 22). Es folgte die Herstellung eines Meistermodells mit abnehmbarer Zahnfleischmaske (Abb. 23). Zur Kontrolle der Bisssituation verwendeten sie einen Kunststoffschlüssel über die Gingivaformer und überprüften diese damit im Munde der Patientin (Abb. 24). Die Modelle wurden lagerichtig einartikuliert.

Aufgrund der idealen Position der Implantate konnte die Versorgung mit konfektionierten Standardabutments durchgeführt werden. Diese wurden anhand der anatomischen Gegebenheiten individualisiert (Abb. 25 und 26). Danach erfolgte die Kronenmodellation in Wachs und deren Umsetzung in Metall, sowie die keramische Verblendung der Kronengerüste (Abb. 28 bis 30). Über einen Übertragungsschlüssel aus Kunststoff konnten die Abutments korrekt  platziert (Abb. 31 und 32) und anschließend die Metallkeramikkronen befestigt werden (Abb. 33 und 34).

  • Abb. 24: Bissregistrierhilfe
  • Abb. 25: Konfektionierte Titanabutments
  • Abb. 26: individualisiert
  • Abb. 27: Kronenmodellation in Wachs
  • Abb. 20: Individueller Löffel
  • Abb. 21: Abformung
  • Abb. 22: Zahnfarbbestimmung
  • Abb. 23: Meistermodell
  • Abb. 18: Gingivaformer
  • Abb. 19: Abdruckpfosten in situ
  • Abb. 28: Umsetzung in Metall
  • Abb. 29: Fertige Kronen
  • Abb. 30: Fertige Kronen
  • Abb. 31: Einsetzschlüssel
  • Abb. 32: Korrekt platzierte Abutments
  • Abb. 33: Kronen in situ
  • Abb. 34: Wir bringen das Lächeln zurück

Abrechnung und Literatur

Hier können Sie diesen Fallbericht mit Abrechnungsbeispiel als PDF herunterladen.
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