Dr. Julian Osorio | Dr. Robert B. Kerstein
ATLANTIS

Periimplantäres Weichgewebemanagement

Der Einsatz von patientenindividuellen CAD/CAM-gefertigten Abutments

ZUSAMMENFASSUNG

Patient: Ein 39-jähriger Mann stellt sich mit einem frakturierten seitlichen Schneidezahn (Zahn 12) vor. Der Zahn war nicht erhaltungswürdig und musste extrahiert werden.
Herausforderung:
Geplant wurde eine implantatgestützte prothetische Versorgung. Um eine natürliche und ästhetische Integration gewährleisten zu können, sollte ein anatomisch gestaltetes Abutment die optimale Weichgewebeausformung unterstützen.
Behandlung:
Nach der Extraktion des frakturierten Zahnes 12 erfolgte die Insertion eines Implantates. Nach einigen Monaten Einheilzeit wurde die Situation abgeformt und die so gewonnenen Daten an das Dentallabor übermittelt. Hier erfolgte die Herstellung eines patientenindividuellen ATLANTIS-Abutments aus Zirkonoxid. In der Praxis wurde das CAD/CAM-gestützt gefertigte individuelle Abutment in das Implantat gesetzt und die Aufbauschraube entsprechend der Vorgaben festgezogen. Bei einer röntgenologischen Untersuchung wurde die Passung des Abutments überprüft und hierbei explizit darauf geachtet, dass sich kein Weichgewebe unterhalb des Abutments befand. In nur einer Sitzung wurde das CAD/CAM-gefertigte ATLANTIS-Abutment sowie die Vollkeramik-Krone in den Mund eingebracht. Die routinemäßigen Nachuntersuchungen zeigten eine gleichmäßige, gesunde Entwicklung der Weichgewebe und einen langzeitstabilen Erhalt der Hart- und Weichgewebekonturen.

Der traditionelle Ansatz für die Weichgewebeausformung einer implantatgestützten Versorgung ist die Formung des periimplantären Weichgewebes mit einem manuell vorbereiteten Standard-Gingivaformer. Der Gingivaformer wird im Therapieverlauf durch ein individuelles Abutment und eine definitive Krone ersetzt. Abutment sowie Krone sind hierbei im basalen Bereich so gestaltet, dass sie sich exakt an die zuvor geschaffene Situation adaptieren. Dieses bewährte Vorgehen kann dank der Fortschritte in der dreidimensionalen Bildgebung sowie der Möglichkeit, Abutments digital zu entwerfen, effizienter gestaltet werden. Das definitive Abutment kann als Verbindung zwischen dem Implantat und der Krone dienen und zugleich als „Weichgewebeformer“ fungieren. Vorteil: Mit nur einem Abutment kann die Kontur des periimplantären Weichgewebes modelliert und das gewünschte Ergebnis auf einem sicheren und effizienten Weg erreicht werden.

Um ein naturnahes und somit ästhetisches Ergebnis zu erreichen, bedarf es in vielen Fällen – unabhängig vom Durchmesser des Implantats respektive des Gingivaformers – einer Modellation des periimplantären Sulkus. Im konventionellen Vorgehen dienen temporäre Versorgungen zur Formung der gewünschten Weichgewebeanatomie. Beispielsweise können Provisorien mit passend geformten Brückengliedern entsprechenden Druck auf das periimplantäre Gewebe ausüben und so das Gewebe formen.1, 2 Eine alternative Methode ist die Verwendung von Abutments mit einer überkonturierten, provisorischen Krone. Mit dieser Krone wird das Gewebe um das Implantat während der Heilung nach außen gedrückt.3–5 Die Modellation des Weichgewebes über derartige Provisorien resultiert in einem anatomisch-geformten periimplantären Bereich, welcher die Form des gingivalen Teils des „Zahnes“, des Brückenglieds oder der provisorischen Krone annimmt. Ist die Situation stabil, werden das Abutment und die definitive Krone gefertigt und in den Mund eingebracht.

Ein effizienterer Weg für ein erfolgreiches Weichgewebemanagement ist mit  patientenindividuellen Abutments möglich. Die Abutments werden bereits mit dem gewünschten Emergenzprofil gestaltet und füllen somit den vom Gingivaformer geschaffenen Sulkus von der Oberseite des Implantats bis zum subkrestalen Gewebe. Knapp unterhalb der Schulter erweitert sich das Abutment zu den Maßen und der Form des zu ersetzenden Zahnes. Ein lateraler Druck führt zur Ausdehnung des periimplantären Sulkus, welcher die äußere „Morphologie“ des Abutments annimmt und somit die Form der inneren Sulkuswand generiert. Gewöhnungsbedürftig ist eventuell die Tatsache, dass der Einsatz eines größeren, anatomisch angepassten Abutments beim Einsetzen kurzzeitig zu einer deutlichen Aufhellung des Gewebes (Anämie) führt. Allerdings verschwindet diese Aufhellung im Allgemeinen innerhalb von ein bis zwei Tagen nach dem Eingliedern. Seit dem Jahr 2008 wurden mehrere klinische Studien mit anatomisch ausgeformten Abutments vorgenommen. Die Ergebnisse sprechen dafür, dass sich gesundes Gewebe ohne Entzündungserscheinungen rasch an die Form der Abutmentbasis anpasst. Zudem wurden im selben Beobachtungszeitraum (zwei bis drei Jahre) mehrere Fälle von abutmentgesteuerter periimplantärer Sulkusdehnung verfolgt. Dabei wurde keine signifikante Rezession um die Abutments festgestellt.

Nachdem sich die Forschung und Entwicklung jahrzehntelang mit dem Implantatdesign sowie der -oberfläche beschäftigt und in diesem Bereich ein Optimum erreicht hat, steht nun der Implantat-Aufbau im Fokus der Betrachtung. Neben standardisierten Aufbauten gewinnen individuell auf die Patienten abgestimmte Komponenten zunehmend an Bedeutung, versprechen sie doch hochästhetische Ergebnisse und einen langzeitstabilen Erfolg. 

Für eine Sulkusdehnung des periimplantären Gewebes mit „vollanatomischen“  patientenindividuellen Abutments müssen einige klinische Voraussetzungen erfüllt sein, zum Beispiel:

  • Gewebe beziehungsweise Knochenaugmentation oder Kieferkammdistraktion müssen vollständig ausgeheilt sein.

  • Die Oberseite des Implantats muss mindestens 2,5 mm unterhalb des Weichgewebekamms und im mittleren oder lingualen Drittel des Kieferkamms positioniert sein.

  • Der zahnlose Bereich des Kieferkammes muss mit einer krestalen Höhe geformt werden, welche der Höhe der Gingivaränder der Nachbarzähne entspricht.

  • Der periimplantäre Sulkus muss deutlich kleiner als der zu ersetzende Zahn sein.

FALLDARSTELLUNG

Der Patient stellte sich mit einem frakturierten seitlichen Schneidezahn (Zahn 12) im linken Oberkiefer vor. Der Zahn war nicht erhaltungswürdig und musste extrahiert werden (Abb. 1 bis 3). Nach einigen Monaten Einheilzeit wurde die Situation abgeformt (Abb. 4 und 5), die Daten an das Dentallabor übermittelt und der Zahntechniker mit der Herstellung eines patientenindividuellen ATLANTIS-Abutments aus Zirkonoxid beauftragt (Abb. 6). Das individuelle Abutment wurde basierend auf der gewünschten anatomischen Form des zu ersetzenden Zahnes gestaltet (Abb. 7). Die Fertigung erfolgte CAD/CAM-gestützt. Nach nur wenig Nacharbeit war das definitive Abutment fertiggestellt.

  • Abb. 1: Der Patient stellt sich mit einem frakturierten seitlichen Schneidezahn (Zahn 12) vor.
  • Abb. 2: Nach Extraktion des Zahns wird die Situation provisorisch versorgt.
  • Abb. 3: Postoperative Röntgenaufnahme direkt nach der Implantatinsertion (OsseoSpeed TX 3.5 S x 13 mm)
  • Abb. 4: Sechs Monate nach der Hart- und Weichgewebeaugmentation erfolgt die definitive Abformung.
  • Abb. 5: Röntgenaufnahme zur Prüfung der exakten Passung des provisorischen Abformpfostens
  • Abb. 6: Nach der Abformung wird ein ATLANTIS-Abutment aus Zirkonoxid beim Dentallabor geordert.
    Das CAD/CAM-gestützt gefertigte Abutment ist Basis für die Herstellung der definitiven Krone.
  • Abb. 7: Die definitive vollkeramische Krone auf dem individuellen Abutment
  • Abb. 8: Der Patient konsultiert die Praxis für das Einsetzen des definitiven Abutments sowie der finalen Krone.
  • Abb. 9: Das vollanatomische Abutment wird das Weichgewebe formen. Es ist eine initiale
    Aufhellung des umgebenden Gewebes zu beobachten.
  • Abb. 10: Etwa 30 Minuten nach dem Einsetzen der definitiven Versorgung ist die periimplantäre Aufhellung bereits deutlich
    zurückgegangen.
  • Abb. 11: Röntgenkontrollaufnahme des eingesetzten Abutments
  • Abb. 12: Ansicht von lingual nach Platzierung des Abutments sowie der Krone
  • Abb. 13: Sieben Monate nach der Implantatinsertion und zwei Wochen nach dem Einbringen der defi nitiven Versorgung kann eine gesunde Geweberegeneration beobachtet werden.
  • Abb. 14: Die Nachuntersuchung zweieinhalb Jahre später zeigt ein gesundes und stabiles Weichgewebe.

EINSETZEN DES ABUTMENTS

Vor dem Eingliedern des Abutments wurde die Verschlussschraube gelöst und Granulationsgewebe innerhalb des Sulkus entfernt (Abb. 8). Um dem Patienten das unangenehme Druckgefühl beim Einschrauben des leicht überdimensionierten Abutments erträglich zu machen, wurde der periimplantäre Sulkus in der Zirkumferenz anästhesiert. Bei der Verwendung von Epinephrin kann sich das periimplantäre Gewebe aufgrund der Vasokonstruktion hell färben. Nachdem das Abutment behutsam in das Implantat eingesetzt und entsprechend positioniert wurde, konnte die Aufbauschraube festgezogen werden. Während des Einschraubens komprimierte das anatomisch geformte Abutment das umgebende Weichgewebe, wodurch es sich etwas aufhellte (anämisch) (Abb. 9 und 10). Um zu gewährleisten, dass die exakte Implantat-Abutment-Verbindung nicht von Weichgewebe zwischen Abutment und Implantatschulter beeinträchtigt wird, wurde die Passung letztlich röntgenologisch geprüft.
In vielen Fällen können die patientenindividuellen ATLANTIS-Abutments und die definitive Krone in nur einer Sitzung in den Mund eingebracht werden; so auch bei dem hier dargestellten Patientenfall. Der Zahntechniker bestellte für die Anfertigung der Krone ein Duplikat des Abutments, welches nach demselben digitalen Datensatz (Core File) wie das definitive Abutment gefertigt wird.7,8 Das Duplikat auf dem Meistermodell erlaubte die Herstellung der definitiven Krone. Bei den routinemäßigen Nachuntersuchungen der auf diesem Weg realisierten Patientenfälle beobachtete der Autor dieses Artikels eine Sulkusanatomie mit einem gleichmäßig gesunden periimplantären Gewebe. Sowohl Hart- als auch Weichgewebekonturen konnten stabil erhalten werden (Abb. 11 und 12). verschlossen.

HERSTELLUNG DES ABUTMENTS

Mithilfe des Indexschlüssels konnte der Zahntechniker die exakte Position des Implantats auf das Modell transferieren und ein Wax-up der geplanten prothetischen Versorgung modellieren. Anhand dieser Vorgabe wurde das ideale Emergenzprofil (entsprechend der biologischen Breite) definiert (Abb. 4). Eine Gingivamaske gab das entsprechende Austrittsprofil des basalen Abutmentbereichs vor. Wichtig war, die Verbindung zwischen dem Abutment und der späteren Krone auf Gingivaniveau zu gestalten, damit keine Zementreste das langlebige Ergebnis gefährden. Ein subgingivaler Kronenrand lässt die Gefahr übersehener Zementreste signifikant steigen2.

Um im CAD/CAM-Verfahren das Abutment konstruieren und fertigen zu können, fiel die Entscheidung auf ATLANTIS. In diesem durchdachten Konzept können patientenindividuelle Abutments für zementierte prothetische Lösungen auf effizientem und einfachem Weg generiert werden. Nach dem Scannen des Implantatmodells (mit Gingivamaske) entstand ein detailgetreues, dreidimensionales Bild der Mundsituation. Im Design- und Fertigungszentrum von ATLANTIS wurde entsprechend der patientenspezifischen Situation ein virtuelles Abutment modelliert und ein Bild hiervon über das Web-Portal zur Ansicht an das Behandlungsteam gesandt (Abb. 5a und 5b).


Nach Begutachtung der Vorlagen und einer leichten Adaption der virtuellen Modellation im 3D-Editor konnte die Konstruktion freigegeben und somit die Fertigung des Abutments geordert werden (Abb. 5c). Als Materialien für die Umsetzung stehen Zirkonoxid, Titan oder titannitridbeschichtetes Titan (GoldHue) zur Verfügung. In diesem Fall war ein Abutment aus Titan aus Stabilitätsgründen das Mittel der Wahl. Wenige Tage nach Datenfreigabe wurde dem Labor das industriell gefertigte Abutment zugesandt. Es passte erstklassig auf dem Modell und bedurfte keiner Nacharbeit. Prämisse war, den basalen Bereich des Abutments unangetastet zu lassen und keinesfalls zu polieren. Die Titan-Oberfläche hat im Bereich des Emergenzprofils eine gewisse Rauigkeit, die die epitheliale Anhaftung des Weichgewebes optimal unterstützt (Abb. 6). 

Doch nicht nur das Abutment war für den nächsten Behandlungstermin zu fertigen (Abb. 7a und 7b). Zum Einsetztermin des Abutments sollte auch die provisorische Krone im Mund zementiert werden. Angelehnt an das Wax-up wurde daher vom Zahntechniker eine monolithische Krone (CEREC) aus Lithium-Disilikat hergestellt (Abb. 7c). 

FAZIT

Der Einsatz von patientenindividuellen CAD/CAM-gefertigten Abutments (ATLANTIS) macht konfektionierte Weichgewebeformer überflüssig und unterstützt ein natürliches, anatomisches und optimal ästhetisches Ergebnis. Die individuellen Abutments mit spezifischem Sub-Schulter-Design und einem an die Insertion und den Ort des Implantats angepassten Emergenzprofil, können für die Modellation
eines kleinen, runden periimplantären Sulkus verwendet werden. Der Sulkus wird exakt an die Form des Abutments angepasst, sodass die Implantatkrone, einem natürlichen Zahn ähnlich, aus dem gesunden Gewebe „herauswächst“. Die leichte Aufhellung des Weichgewebes (Anämie) zum Zeitpunkt der Abutmentinsertion ist hierbei oft zu beobachten. Sie hat allerdings nur minimalen Einfluss auf die langfristige Gesundheit des Hart- und Weichgewebes, insbesondere bei der Kombination mit einem Implantat mit konischer Innenverbindung. Die Verwendung eines patientenindividuellen Abutments für die Weichgewebemodellation sowie als dauerhafte Abutment-Lösung hat signifikante klinische Vorteile gegenüber dem traditionellen Ansatz. Der prothetisch tätige Zahnmediziner sowie der Patient profitieren von einer einfacheren Gewebekonturierung, einer geringeren Zahl an Eingriffen sowie einer damit verbundenen angenehmeren Behandlung und schnelleren Einheilung.

Abrechnung und Literatur

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