Dr. Fred Bergmann
ATLANTIS, XiVE, SIMPLANT

Ein zeitgemäßes implantat-prothetisches Konzept für Langzeiterfolg und Gewebestabilität

Die prothetische Versorgung eines XiVE-Implantats mit einem CAD/CAM-gefertigten ATLANTIS-Abutment 

ZUSAMMENFASSUNG

Patient: Eine 37-jährige Frau wünscht eine implantatgestützte prothetische Versorgung in regio 36.
Herausforderung: Obwohl die orale Situation, abgesehen vom fehlenden Molar, keinen signifikanten Behandlungsbedarf zeigte, war aufgrund des fortgeschrittenen Knochenverlusts in regio 36 eine sorgfältige Planung nötig, um eine stabile Situation bei der Funktion und Ästhetik zu schaffen, das heißt die Lücke für ein unsichtbares Endergebnis zu schließen. 
Behandlung: 
In nur zwei chirurgischen Behandlungen wurde die Lücke in regio 36 mit einer implantatgestützten prothetischen Versorgung und der CAD/CAM-Technologie für die Fertigung eines individuellen ATLANTIS-Abutments geschlossen. Basierend auf dem „One-Abutment-One-Time“-Konzept wird das Titan-Abutment nach der Insertion in den Mund nicht wieder entfernt.

EINLEITUNG

Die patientenindividuelle Versorgung steht im Fokus der modernen Zahnmedizin. Auch in der Implantologie ist ein exakt auf die Situation ausgerichtetes Behandlungskonzept unverzichtbar geworden. Anhand des vorliegenden Patientenfalls wird beschrieben, wie es mit einem individuellen Abutment gelingen kann, eine in Form und Weichgewebsaustritt dem natürlichen Zahn sehr ähnliche, implantatgetragene Krone generieren zu können.

Ein zeitgemäßes Behandlungsprotokoll zeichnet sich dabei durch einen perfekt aufeinander abgestimmten chirurgisch-prothetischen Ablauf aus, dessen Ziel die Harmonie und langfristige Stabilität von periimplantärem Knochen und keratinisierter Mukosa ist. Wesentlicher Parameter des Konzeptes ist die Implantatpositionierung im lingualen beziehungsweise palatinalen Drittel des Kieferkamms, um eine bukkale Knochenwand von mindestens 1,5 mm Stärke zu gewährleisten.1,2 Darüber hinaus gilt es, eine Zone keratinisierter Mukosa von mindestens 3 mm zu erhalten oder zu schaffen. Das chirurgische Vorgehen ist minimalinvasiv durch maximale Diagnostik mit dreidimensionaler DVT-Darstellung und virtueller Operationsplanung. Des Weiteren vermeidet das „One-Abutment-One-Time“-Konzept3 häufige Abutmentwechsel mit der Folge periimplantären Gewebeverlustes. Schließlich gehört zu diesem Behandlungskonzept ein individuelles CAD/CAM-gefertigtes Abutment in anatomischer Ausformung, sodass der Kronenrand auf Höhe der Gingiva abschließt. Dies dient der Vermeidung von subgingivalen Zementresten und des Auftretens periimplantärer Entzündungen.4

Die Bedeutung eines stabilen periimplantären Weichgewebes bei einer implantologischen Versorgung ist Thema zahlreicher Veröffentlichungen.5,6 Doch wie kann der Zahnarzt dieses Ziel auf effizientem und sicherem Weg erreichen? Hierfür bedarf es eines exakt abgestimmten Behandlungskonzeptes und optimal ineinandergreifender Produktkomponenten. Wie das interdisziplinär agierende Behandlungsteam diese Aspekte vereinen kann, wird im folgenden Fallbericht dargelegt. Es wird gezeigt, wie ein XiVE-Implantat in regio 36 mit einem individuellen CAD/CAM-gefertigten ATLANTIS-Abutment versorgt wird. 

Nachdem sich die Forschung und Entwicklung jahrzehntelang mit dem Implantatdesign sowie der -oberfläche beschäftigt und in diesem Bereich ein Optimum erreicht hat, steht nun der Implantat-Aufbau im Fokus der Betrachtung. Neben standardisierten Aufbauten gewinnen individuell auf die Patienten abgestimmte Komponenten zunehmend an Bedeutung, versprechen sie doch hochästhetische Ergebnisse und einen langzeitstabilen Erfolg. 

Weitere Faktoren wie das minimalinvasive Vorgehen und der prognostisch orientierte Ansatz – zum Beispiel die Vermeidung von Periimplantitis – sind im Fokus moderner Versorgungen. Vor der Fertigung des Abutments steht jedoch die Implantation beziehungsweise die Planung der optimalen Implantatposition. Schon in diesem Stadium ist der Austritt des Implantats aus dem Weichgewebe und somit die Gestaltung des Aufbaus einzubeziehen. Die dreidimensionale Diagnostik bietet für dieses konzeptionelle Planen die ideale Grundlage. Das optimale Ergebnis kann im Vorfeld virtuell visualisiert und somit der Therapieablauf exakt definiert werden.

AUSGANGSSITUATION, PLANUNG

Die Patientin konsultierte das Behandlungsteam mit dem Wunsch einer implantat-prothetischen Versorgung in regio 36. Die allgemeine Anamnese ergab keine Besonderheiten. Auch die orale Situation zeigte keinen größeren Behandlungsbedarf. Der Oberkiefer war voll bezahnt, allerdings wurde röntgenologisch an Zahn 12 eine radikuläre Zyste diagnostiziert. Deren chirurgische Therapie ist in Kürze geplant. Im Unterkiefer zeigte sich ein ähnliches Bild. Mit Schließung der Lücke in regio 36 und der Versorgung von 12 ist die Behandlung abgeschlossen. 

Auf dem Ausgangsröntgenbild (OPG) war ein ausreichendes vertikales Knochenangebot (Abb. 1) festzustellen, jedoch wurde aus klinischer Sicht ein mangelndes bukkales Knochenvolumen erkannt. Dies bestätigte sich in der dreidimensionalen Ansicht (DVT). Das XiVE-Implantat in regio 36 wurde virtuell in leicht lingualisierter Position mit der Planungs- und Navigationssoftware ExpertEase (SIMPLANT) geplant und die Notwendigkeit einer Augmentation im bukkalen Bereich evaluiert (Abb. 2a bis 2c). Der konkave Verlauf des Alveolarkamms hätte ohne eine augmentative Maßnahme kein ästhetisch zufriedenstellendes Ergebnis ermöglicht. 

Ziel war, eine etwa zwei Millimeter starke bukkale Knochenlamelle und somit einen in diesem Bereich leicht konvexen Kieferkamm zu schaffen. Dies bedurfte einer systematischen Behandlungsplanung. Alle natürlichen Strukturen von Hart- und Weichgewebe sollten optimal erhalten und stabilisiert werden. Dieser Anspruch wurde in die Planung eingebracht und bereits zu diesem frühen Zeitpunkt das Austrittsprofil des Implantats aus dem Weichgewebe bedacht. Die endgültige Implantatposition orientierte sich an den vorhandenen anatomischen Vorgaben sowie an der anzustrebenden prothetischen Restauration (Abb. 3a).

ERSTE CHIRURGISCHE SITZUNG

Entsprechend der Planung sowie des Bohrprotokolls wurde das Implantat regio 36 inseriert und der Knochen im bukkalen Bereich augmentiert (Abb. 3b). Um während der Einheilzeit des Implantats das Abutment fertigen zu können, war eine exakte Übertragung der Situation (Implantatposition) vom Mund auf das Modell notwendig. Hierfür hat sich die Indexregistrierung bewährt. Im Mund wurde der Implantat-Abformpfosten aufgeschraubt und mit einem Indexschlüssel aus Kunststoff die Implantatposition fixiert. Nach dem Entfernen der zentralen Verschraubung konnte der Schlüssel mit dem Abformpfosten aus dem Mund entnommen und mit der Abformung an das Dentallabor für die Herstellung des Meistermodells übergeben werden. Die Situation im Mund wurde für die geschlossene Einheilung mit einer Deckschraube verschlossen.

  • Abb. 1: Das Röntgenbild (OPG) der Ausgangssituation. Die Lücke regio 36 sollte implantat-prothetisch geschlossen werden.
  • Abb. 2a bis 2c: Das dreidimensionale Bild der Ausgangssituation bestätigte den Verdacht eines unzureichenden Knochenvolumens im bukkalen Bereich regio 36. In der Planungssoftware ExpertEase (SIMPLANT) erfolgte die Bestimmung der idealen Implantatposition.
  • Abb. 2b
  • Abb. 2c
  • Abb. 3a und 3b: Gegenüberstellung von Planung und Umsetzung. Das XiVE-Implantat konnte wie geplant in den Knochen inseriert werden.
  • Abb 3b
  • Abb. 4: Das Meistermodell mit Gingivamaske und dem gewünschten Emergenzprofil.
  • Abb. 5a und 5b: Virtuelle Modellation des ATLANTIS-Abutments.
  • Abb. 5b
  • Abb. 5c: Betrachtung des Abutment-Design: Der Verlauf des Kronenrandes liegt exakt auf Gingivaniveau.
  • Abb. 6: Die Umsetzung des
    konstruierten Abutments in Titan
    erfolgte im Fertigungszentrum.
  • Abb. 7a bis 7c: Anlieferung von
    Abutment, Übertragungsschlüssel
    sowie einer provisorischen Krone.
  • Abb. 7b
  • Abb. 7c
  • Abb. 8: Nach der Einheilzeit präsentierten sich stabile Verhältnisse und eine ausreichende Breite des Kieferkammes.
  • Abb. 9: Behutsame Freilegung des Implantats. Mit dem Laser wurde minimalinvasiv eröffnet.
  • Abb. 10: Das freigelegte Implantat ist bereit zur Aufnahme des Abutments.
  • Abb. 11a und 11b: Der Übertragungsschlüssel unterstützte die präzise Positionierung des Abutments im Mund.
  • Abb. 11b
  • Abb. 12: Das Abutment ist in exakter Position auf dem Implantat verschraubt und wird nicht mehr entfernt. Somit ist die epitheliale Weichgewebsanlagerung nicht gefährdet. Der Schraubenkanal ist mit Komposit verschlossen.
  • Abb. 13: Das Kontrollröntgenbild:
    Die konzipierte „biologische Breite“ wird eine optimale Anlagerung der Gingiva im basalen Bereich ermöglichen.
  • Abb. 14 Eingesetzte Krone aus Lithium-Disilikat

HERSTELLUNG DES ABUTMENTS

Mithilfe des Indexschlüssels konnte der Zahntechniker die exakte Position des Implantats auf das Modell transferieren und ein Wax-up der geplanten prothetischen Versorgung modellieren. Anhand dieser Vorgabe wurde das ideale Emergenzprofil (entsprechend der biologischen Breite) definiert (Abb. 4). Eine Gingivamaske gab das entsprechende Austrittsprofil des basalen Abutmentbereichs vor. Wichtig war, die Verbindung zwischen dem Abutment und der späteren Krone auf Gingivaniveau zu gestalten, damit keine Zementreste das langlebige Ergebnis gefährden. Ein subgingivaler Kronenrand lässt die Gefahr übersehener Zementreste signifikant steigen2.

Um im CAD/CAM-Verfahren das Abutment konstruieren und fertigen zu können, fiel die Entscheidung auf ATLANTIS. In diesem durchdachten Konzept können patientenindividuelle Abutments für zementierte prothetische Lösungen auf effizientem und einfachem Weg generiert werden. Nach dem Scannen des Implantatmodells (mit Gingivamaske) entstand ein detailgetreues, dreidimensionales Bild der Mundsituation. Im Design- und Fertigungszentrum von ATLANTIS wurde entsprechend der patientenspezifischen Situation ein virtuelles Abutment modelliert und ein Bild hiervon über das Web-Portal zur Ansicht an das Behandlungsteam gesandt (Abb. 5a und 5b).


Nach Begutachtung der Vorlagen und einer leichten Adaption der virtuellen Modellation im 3D-Editor konnte die Konstruktion freigegeben und somit die Fertigung des Abutments geordert werden (Abb. 5c). Als Materialien für die Umsetzung stehen Zirkonoxid, Titan oder titannitridbeschichtetes Titan (GoldHue) zur Verfügung. In diesem Fall war ein Abutment aus Titan aus Stabilitätsgründen das Mittel der Wahl. Wenige Tage nach Datenfreigabe wurde dem Labor das industriell gefertigte Abutment zugesandt. Es passte erstklassig auf dem Modell und bedurfte keiner Nacharbeit. Prämisse war, den basalen Bereich des Abutments unangetastet zu lassen und keinesfalls zu polieren. Die Titan-Oberfläche hat im Bereich des Emergenzprofils eine gewisse Rauigkeit, die die epitheliale Anhaftung des Weichgewebes optimal unterstützt (Abb. 6). 

Doch nicht nur das Abutment war für den nächsten Behandlungstermin zu fertigen (Abb. 7a und 7b). Zum Einsetztermin des Abutments sollte auch die provisorische Krone im Mund zementiert werden. Angelehnt an das Wax-up wurde daher vom Zahntechniker eine monolithische Krone (CEREC) aus Lithium-Disilikat hergestellt (Abb. 7c). 

ZWEITE CHIRURGISCHE SITZUNG

Die geschlossene Einheilung verlief komplikationslos, und so präsentierte sich einige Wochen später ein osseointegriertes Implantat 36 sowie – dank der augmentativen Maßnahmen – ein leicht konvexer Verlauf des bukkalen Alveolarkamms. Das Ziel der Augmentation war erreicht: eine drei Millimeter starke befestigte Gingiva (Abb. 8). Im schonenden Laserverfahren wurde das Implantat mit einem kleinen Schnitt freigelegt (Abb. 9). Mit diesem minimalinvasiven Vorgehen konnte ein Deperiostieren der bukkalen Schleimhaut vermieden werden, was ausschlaggebend für den Erhalt des augmentierten Knochens ist. Die Deckschraube wurde entfernt (Abb. 10) und das Abutment eingebracht. Für die präzise Übertragung vom Modell in den Patientenmund fungierte erneut ein Index-Schlüssel aus Kunststoff, welcher zuvor im Labor erstellt wurde. Mit dem über den Nachbarzähnen fixierten Schlüssel konnte das Abutment passgenau übertragen und letztlich auf dem Implantat im Mund verschraubt werden (Abb. 11a und 11b). 

Eine leichte Anämie im bukkalen Bereich bestätigte den exakten Sitz. Der Verlauf des Abutment-Emergenzprofils harmonierte mit den Mundgegebenheiten (Abb. 12). Die „Präparationsgrenze“ lag wie gewünscht auf Gingivaniveau (Abb. 13). Mit der Sicherheit, dass das Abutment exakt den Vorgaben entsprach und dass im basalen Bereich die Oberfläche eine epitheliale Anhaftung gewährleisten wird, konnte die provisorische Krone – gefertigt im CAD/CAM-Verfahren aus Lithium-Disilikat – zementiert werden (Abb. 14). Die Krone wird den Kochen „trainieren“ und somit im Laufe der kommenden Monate das Weichgewebsprofil entsprechend formen, bevor die definitive Versorgung eingesetzt wird. Somit werden der Heilungsverlauf sowie die Ausbildung der periimplantären Gingiva ungestört verlaufen (One-Abutment-One-Time).

FAZIT

In nur zwei chirurgischen Behandlungssitzungen konnte die Lücke regio 36 mit einer implantat-prothetischen Versorgung restauriert werden. Die Versorgung wurde allen anatomischen, prothetischen, funktionellen sowie ästhetischen Anforderungen gerecht. Mit der CAD/CAM-gestützten Fertigung des patientenindividuellen ATLANTIS-Abutments wurde auf effizientem Weg eine Restauration realisiert, die den Ansprüchen der modernen Zahnmedizin gerecht wird. Basierend auf dem „One-Abutment-One-Time“-Konzept wird das Titan-Abutment nach dem Einbringen in den Mund nicht mehr entfernt. Der Erhalt des Knochens sowie die optimale Ausbildung des periimplantären Weichgewebes werden somit optimal unterstützt. 

Da während der virtuellen Modellation des Abutments der Kronenrand anhand des Emergenzprofils exakt bestimmt werden konnte, ist die Gefahr von zurückbleibenden Zementresten und einer daraus resultierenden Periimplantitis signifikant verringert worden. Der Kronenrand befand sich auf Gingiva-Niveau, was das Entfernen sämtlicher Zementreste stark vereinfacht. Das beschriebene Vorgehen ermöglicht langzeitstabile Ergebnisse und ist auch ideal für Überweiserpraxen, welche nach der Implantation die prothetische Versorgung auf sicherem Weg realisieren können.

Abrechnung und Literatur

Hier können Sie diesen Fallbericht mit Abrechnungsbeispiel und Literaturnachweis als PDF herunterladen.

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